Ensimmäisen psykostimulantti-lääkkeen tultua markkinoille vuonna 1955 ja siitä alkaen on pohdittu lääkkeen vaikutuksia ja toisaalta eettisiä kysymyksiä liittyen lääkkeen vaikutuksiin. On esitetty huolta ja kritiikkiä levottomuuden ja tarkkaamattomuuden hoidosta farmakologisin keinoin, ja epäilty, että oppiminen luonnollisesti sosiaalisissa tilanteissa, syy-seuraussuhteisiin ja moraalisiin päätöksiin perustuen, saattaisi kehittyä huonommin. Myös lasten omaa kykyä ja rohkeutta tuoda systemaattisesti esiin lääkkeen negatiivisia oireita on epäilty.
Tästä tärkeästä aiheesta on saatu tutkimusnäyttöä viime vuosina. Esimerkiksi Iso-Britanniassa ja Amerikassa 150 tarkkaavaisuushäiriöistä lasta koskeneessa haastattelututkimuksessa(1) lapsilta kysyttiin, tuntevatko he muuttuvansa ihmisinä psykostimulantti-lääkkeen vaikutuksen alaisina. Valtaosa lapsista vastasi tutkimuksessa kokevansa lääkityksen ennenkaikkea työkaluksi hallita käyttäytymistään, mutta eivät kokeneet muuttuvansa sinänsä ihmisenä. Suorina lainauksina muutamia esimerkkejä:
”Lääkitys saa aivoni rauhoittumaan ja saa hyvät ideat pysymään mielessäni kauemmin”
”Lääkityksen kanssa olet yhä sama itsesi, mutta käyttäydyt hiukan paremmin. Lääkitys auttaa kontrolloimaan käyttäytymistä ”
”Lääkityksen kanssa en käyttäydy tuhmasti. En joudu niin paljon hankaluuksiin tai aloita tappeluita”
”Olen hiljaisempi, pystyn istumaan kauemmin aloillani”
”Olin lääkityksellä liian hiljainen”
”Tunsin oloni typeräksi koko ajan”
”Kesällä pidän lääketaukoa ja pyöräilen koko ajan. Olen koko ajan aktiivinen ja menossa. Tämä on ok kesäaikaan, mutta ei kouluaikaan”
”Keskityn koulussa ja nykyään pidän matematiikasta”
”Saan läksyni nopeammin tehdyksi, enkä joudu niin usein kuin aiemmin hankaluuksiin. Nämä muutokset tuntuvat hyviltä.”
”Kaverini sanoivat, etten ollut oma itseni, en nauranut”
Omaa kokemusta ja pohdintaa
Ennen psykostimulantti-lääkityksen aloittamista on tärkeää kiinnittää huomiota siihen, että käyttäytymisen levottomuus ja tarkkaavaisuuden hankaluudet voivat johtua myös muusta kuin neuropsykiatrisesta sairaudesta (ADHD) . On tärkeää kartoittaa, miettiä ja tarvittaessa hoitaa ensin riittävän moniulotteisesti mahdolliset erotusdiagnostiset tekijät, kuten taustalla mahdollisesti olevat somaattiset sairaudet tai tunne-elämää kuormittavat oireet (esimerkiksi mielialahäiriöt, ahdistuneisuus, masentuneisuus tai muu psyykkinen kuormittuneisuus).
Perhetasolla tai päiväkodissa/koulussa voi olla lasta kuormittavia ympäristö- tai sosiaalisia tekijöitä, joihin puuttumalla voidaan vähentää lapsen levottomuutta tai keskittymisen haastetta. Oppimisen mahdolliset haasteet ja kognitiivinen taso on hyvä kartoittaa sekä havaita esimerkiksi kielellisen kehityksen erityisvaikeudet. Mahdolliset kuulovammat, kuulonalenemat tai näkökyvyn heikkoudet tulee olla tiedossa. Toisin sanoen hoitavalla lääkärillä ja tiimillä tulee olla tieto siitä, millä tasolla häiriö on yksilötasoinen ja millä tasolla siihen vaikuttavat muut tekijät. Näin saadaan ennen lääkehoidon aloittamisen päätöstä oikeansuuntainen käsitys siitä, millä tasolla ja kuinka paljon lääkkeellä voidaan olettaa olevan hyötyä kyseisen potilaan oirekuvan hoidossa. Parhaimmillaan psykostimulantti-lääkitykset vaikuttavat ADHD:n ydinoireiden (tarkkaamattomuus, yliaktiivisuus ja impulsiivisuus) kautta lisäten tunne-elämän itsehillinnän taitoja, itsekontrollia. Tämä vähentää negatiivista käyttäytymistä sekä lisää sosiaalisissa tilanteissa moraalisen päätöksen tekoa.
Oman kokemukseni mukaan kun tarkkaavaisuushäiriön hoidossa on tehty päätös lääkkeen aloituksesta oireita helpottamaan, yhtenä ensisijaisena tavoitteena on se, että lapsi oppii hänelle sopivat oppimisen strategiat koulussa. Näin hän saa itsestään parhaan mahdollisen oppimiskyvyn irti jatko-opintoja ajatellen. Lääkkeen avulla keskittymisen ja tarkkaavuuden ylläpidon hankaluuksien helpotuttua, oppiminen tehostuu ja oppimisen strategiat sisäistyvät. Kun oman oppimisen tekniikat ja itselle sopivat oppimisen tavat tulevat opituiksi, lääkkeen tarve voi jäädä pois. Lääke parhaimmillaan edesauttaa positiivisen minäkuvan kehittymistä onnistumisten kautta ja vahvistaa itsetuntoa. On kuitenkin tärkeä muistaa, että oireina vilkkaus, aktiivisuus, puheliaisuus ja impulsiivisuus voivat olla myös vahvuuksiksi ja voimavaroiksi käännettäviä ominaisuuksia.
Oman kokemukseni mukaan ydinoireiden (tarkkaamattomuus, yliaktiivisuus, impulsiivisuus) väheneminen näkyy eri lapsilla eri tavoin. Usein koulutyöskentelyn lisäksi huomattavaa on ollut se, että sosiaalisissa tilanteissa lapset kertoivat kokeneensa edistymistä. Impulsiivisuuden vähennyttyä monille on tullut aikaa pohtia omaa reaktiota, kun aiemmin on ehkä tullut sanottua ajattelematta takaisin, aloitettua riitely tai aggressiivinen vastaisku. Käyttäytymisen itsekontrollin parantuminen on tuonut lapselle myös positiivista palautetta sekä ystäviltä, opettajalta, että kodin aikuisilta. Tämä on parhaimmillaan positiivisesti minäkuvaa vahvistava tekijä, joka edesauttaa lasta motivoitumaan yhä rohkeammin sosiaalisiin tilanteisiin eri tavalla kuin aiemmin.
Lapsen kyky nauttia positiivisesta muutoksesta vahvistuu, kun lapsen kehitysympäristön aikuiset hoitotahon ohella auttavat lasta havainnoimaan positiivisia muutoksia. On lapsia, joille lääkitykset aiheuttavat sivuoireita, ja lääke ei sovi. Mutta on myös lapsia, joiden lääkkeestä saama hyöty näyttäytyy lähiaikuisille negatiivisena, kun taas koulun, päiväkodin tai hoitohenkilökunnan näkökulmasta asia voidaan nähdä myönteisenä. Esimerkiksi lapsen voi olla vaikea hyväksyä muutosta, mikäli oma vanhempi näkee negatiivissävyisenä lapsen olevan liian rauhallinen totuttuun, vaikka opettaja olisi muutokseen tyytyväinen. Tällaisissa tilanteissa on tärkeä kuulla eri näkemyksiä ja miettiä, mikä muutos on riittävä, jotta lapsi saa myönteistä tukea lääkehoitoon ja vanhemmat pystyvät tukemaan sitä.
Psykostimulantti-lääkitykset ovat tehokas lääkkeellinen hoito useimmille ADHD potilaille. Toisaalta lääkkeettömän hoidon, psykoedukaation (koti, päiväkoti, koulu) ja verkostotyön osuus on tärkeää. Osa potilaista ei halua lääkehoitoa ja sitä päätöstä tulee tietenkin kunnioittaa. Potilaan lähiaikuisen positiivisten muutosten huomaaminen vahvistaa potilaan omaa kokemusta lääkkeen hyödyllisyydestä. Lääke on yksi hyvä työkalu vahvistamaan lapsen itsetuntoa onnistumisten myötä. Lääkityksen aloitus muun hoidon rinnalla edesauttaa negatiivisen kierteen katkaisuun vuorovaikutussuhteissa ja tulee enemmän tilaa ja vaihtoehtoja positiiviselle yhdessäololle. Negatiivisen palautteen kierteen loppuminen on ensiarvoisen tärkeää. Esiin voi myös joskus tulla oireita, jotka ovat ennen lääkehoitoa jääneet muiden oireiden varjoon.
Omien potilaiden kokemuksia
Kävin vuoden 2015 aikana keskusteluja potilaideni kanssa erityisesti heidän omasta kokemuksestaan lääkehoidon suhteen: vaikutuksesta itseen, käyttäytymiseen ja olemiseen. Tapasin yhteensä 22 lasta.
Psykostimulantti-lääkityksestä tunsi hyötyvänsä 18 lasta merkittävästi, kun taas neljä lasta ei ollut tyytyväisiä lääkitykseen edes lääkevaihdon jälkeen.
Kaikki 18 lääkkeestä hyötyneet potilaistaani kuvasivat erityisesti koulussa onnistumisia keskittymisen osalta sekä läksyjen teon sujuvoituneen lääkkeen aloituksen jälkeen. He kuvasivat unohduksia koulutyössä tulleen vähemmän, ja huolimattomuuden vähentyneen. Erityisesti merkittäviä oppimisen edistymisiä tapahtui matematiikan ja äidinkielen osa-alueilla, joita he kuvasivat itse samansuuntaisesti kuin opettajansakin. 10 lasta kuvasi kavereidensa huomanneen myönteisiä muutoksia lapsessa, ja nämä kavereiden myönteiset huomiot vahvistivat minusta merkittävästi tyytyväisyyttä potilaan omaan kokemukseen muutoksesta. Samat lapset kuvasivat sosiaalisissa tilanteissa kotona ja koulussa sekä kaveripiirissä tapahtunutta positiivista muutosta; riitojen vähentymistä, ja erityisesti omien vanhempiensa tyytyväisyyttä tähän. Useampi lapsi omin sanoin kuvasi sosiaalisia tilanteita ja niissä onnistumisia esimerkiksi seuraavasti. ”Ajattelen enemmän. Ennen olisin lyönyt takaisin tai ainakin suuttunut, nyt pystyin lähtemään tilanteesta”.
Ruokailun painopisteen siirtäminen iltaan ja lapsen kanssa yhdessä pohdittu aamun ja lounaan sisältö tuntuivat riittäviltä suurimmalle osalle ruokahaluttomuutta oirehtiville, eikä lisääntynyt ruokahaluttomuus tullut lääkityksen jatkamisen esteeksi. Lääkkeen vaihtoon tästä sivuvaikutuksesta johtuen jouduttiin vain kaksi kertaa, ja sopiva lääke löytyi vaihdon jälkeen. Huomioitava on, että osalla lapsista on useampia lääkityksiä samanaikaisesti.
Viisi lapsista kuvasi luokkatilannetta, jossa he kiinnittivät huomiota siihen, että oma liiallinen puheliaisuus oli vähentynyt omassa luokassa ja kyseisten potilaiden kohdalla opettaja oli saman asian huomioinut omassa palautteessaan. Lapset kuvasivat keskittyvänsä luokassa omiin asioihinsa, eivätkä enää puuttuneet toisten tekemisiin kuten aiemmin.
Eräs lapsista kommentoi, että: ”olen niin rauhallinen – outoa”. Pysähdyimme tähän ja mietimme, mitä tuo ”outoa” potilaalleni tarkoitti ja mitä hän halusi sillä kertoa. Päällimmäisenä oli kuitenkin tyytyväisyys. Hän tarkensi, että vaikka itse tuntuu oudolta olla niin rauhallinen, niin: ”äiti ja opettaja tykkäävät siitä ja sen täytyy sitten olla hyvä”.
Lääkehoitoon tyytymättömiä potilaita oli muutama. Tyytymättömyyttä aiheutti muun muassa lääkkeen vaikutus mielialaan (ärtyneisyyden lisääntyminen tai itkuisuus) tai lapsen oheissairauden oireiden voimistuminen (esim ticsit). Eräs potilas kuvasi, että ”olen vaan, katselen ja luen”. Kyseisen potilaan äiti koki lapsen olevan liian rauhallinen, pysähtynyt ja surumielinen. Lääkeannoksen pienentäminen oli ratkaisu tämän lapsen kohdalla.
Erityisen ilahtuneita potilaat ovat spontaanisti kognitiivisten suoritusten paranemisesta sekä onnistumisista kaverisuhteissa ja muissa sosiaalisissa suhteissa. Monelle lapselle on erityisen tärkeää, jos oma aikuinen alkaa huomata ja tuoda esille lapsen onnistumisia ja positiivisia muutoksia aiempaan nähden. Näitä onnistumisia on ollut mukava olla mukana ”hehkuttamassa” kontrollikäynneillä. Henkilökohtaisesti olen ajatellut onnistumisista yhdessä keskustelemisen myös vahvistavan lapsen kokemusta positiivisesta suunnasta.
Lastenpsykiatri, erityistason perheterapeutti, kliininen opettaja Jonna Maunu
Turun Yliopisto
Tammikuu 2, 2016
- Singh I. Not robots: children’s perspectives on authenticity, moral agency and stimulant drug treatments. JME Online First, julkaistu 28. elokuuta 2012.